Hemorragia digestiva baja (HDB)


Fecha de Publicación: 2011-10-07

Fuente/Autor: Dra. Sandra Nieto – Médico Proctóloga.

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Son consideradas todas las hemorragias originadas desde el Ángulo de Treitz hasta el ano, manifestándose habitualmente como hematoquezia y, más rara vez, en forma de melena.
La Hematoquezia se debe, generalmente, a lesiones localizadas en el colon. Sin embargo, una hemorragia de lesiones más altas puede causar también este tipo de manifestación de sangrado.

LA HBD es menos frecuente que la Hemorragia Digestiva Alta (HDA), con prevalencia en individuos ancianos, cesando espontáneamente en cerca de 90 % de los casos.
Recordando que en los ancianos y en pacientes de alto riesgo pueden causar infarto de miocardio.

La HDB es también clasificada en aguda y crónica.

La Aguda tiene con frecuencia, inicio abrupto y presenta hematoquezia más intensa y más rápida.

La Crónica es de aparición lenta, progresiva y en general se manifiesta con anemia.

La HDB aguda es llamada grave cuando los pacientes presentan sangrado intenso con presión baja, necesitan transfusión de sangre. El sangrado color rojo rutilante (vivo) por el Recto es, en su mayoría, de origen Colonico, pero hay paciente que pude ser de origen alto.

La mayoría de los pacientes ambulatorios con HDB dejarán de sangrar espontáneamente y pasarán a la evaluación diagnóstica electiva. El principal examen para su diagnóstico será la colonoscopía.

DIAGNÓSTICO DE LA HDB.

Es importante identificar 3 aspectos:
1. Volumen de sangre perdida.
2. Lugar del sangrado.
3. Su etiopatogenia.
Los métodos utilizados para su diagnóstico son:
1. Examen proctológico.
2. Examen de laboratorio.
3. Examen endoscópico.
4. Examen radiológico.
5. Arteriografía.
6. Centilografía nuclear (gammagrafía).
7. Quirúrgico.
Examen Proctológico: Comprende la inspección y la palpación del canal anal, el tacto rectal se observa si hay puntos dolorosos , notar irregularidades o endurecimiento que podrían ser causante del sangrado ,después hay que observar el dedo si sale con sangre , si es rutilante o con coágulos , la anoscopia, y la rectosigmoidoscopia.

Examen de Sangre: sirve para cuantificar el volumen de sangre perdido y también para la determinación de los tiempos de coagulación.

Examen endoscópicos: La colonoscopía es el principal examen en el abordaje de la HDB, pudiendo en su mayoría, determinar el sitio de sangrado.
Podrá también ser terapéutica en algunas situaciones. Es importante realizar una limpieza intestinal, con ella la visualización de la mucosa colorrectal es satisfactoria, la realización de la misma deberá ser dentro de las 24 horas , cerca de un 15 % de los casos no se detecta el origen del sangrado.

Examen radiológico: La radiografía contrastada de colon, tiene poco valor diagnóstico, la preferencia continúa siendo la colonoscopía.

Arteriografía: de la arteria mesentérica selectiva es un examen fuera de rutina e inalcanzable en algunos establecimientos, el procedimiento consiste en inyectar medio de contraste en la arteria, llenando de contraste posibles alteraciones.

Centilografía nuclear : Este examen es realizado por la inyección a la vena de hematíes marcados con tecnecio 99 k , es necesario que el paciente este sangrando activamente , se utiliza cuando el sitio del sangrado es desconocido.

Quirúrgico: La laparoscopia exploratoria raramente es realizada con propósito diagnóstico.

TRATAMIENTO:

La historia clínica es de utilidad para orientar hacia la localización y probable etiología de la hemorragia. Se recogerán:
a) Las características del sangrado: intensidad, frecuencia y color.
b) Los síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea, estreñimiento grave, fiebre, urgencia, tenesmo y pérdida de peso.
c) Antecedentes: episodios previos de hemorragia, polipectomía endoscópica reciente, cirugía abdominal y vascular, antecedentes de úlcera péptica, de enfermedad inflamatoria, radioterapia abdominal y pelviana, enfermedades asociadas graves y toma habitual o reciente de AINE o anticoagulantes.

Evaluación inicial
La valoración pronostica inicial se basará en los datos clínicos (edad superior a 60 años y existencia de enfermedades graves asociadas) y criterios hemodinámicas.
Posteriormente se añadirá la información aportada por los procedimientos diagnósticos, especialmente por la colonoscopía precoz.
Los enfermos con situación hemodinámica estable, hemorragia limitada y sin comorbilidad grave pueden ingresar en una sala de hospitalización general.

Aquellos con hemorragia activa, inestabilidad hemodinámica o enfermedades asociadas lo harán en una unidad de cuidados especiales para estos pacientes, si se dispone de ella.
Si no fuera así, su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos dependerá de la gravedad del sangrado, de las características asistenciales de cada hospital y de la existencia de protocolos de actuación previamente consensuados.

La reposición de la volemia se hará bajo control hemodinámico, considerándose suficiente cuando se consiga una buena perfusión periférica, presión arterial sistólica > 100 mmHg y frecuencia cardíaca < 100 lpm.

Diagnóstico del origen de la hemorragia
Para evitar errores diagnósticos, especialmente falsos positivos, sobretodo en presencia de divertículos, angiodisplasia o lesiones asociadas, se establecerán criterios precisos sobre la certeza o probabilidad del origen de la hemorragia.

Descartar el origen alto de la hemorragia
En las hemorragia digestiva con compromiso hemodinámica inicial se plantea con frecuencia la duda respecto al origen alto o bajo del sangrado.
Sin embargo, la ausencia de una lesión sangrante en el tracto gastrointestinal superior deberá descartarse en estos pacientes mediante aspiración nasogástrica por sonda o por endoscopia alta precoz.

La presencia de una cantidad abundante de bilis en el aspirado hace muy poco probable el origen alto de la hemorragia.
En todas las demás circunstancias, si existe inestabilidad hemodinámica inicial, incluso en presencia de un aspirado claro, se realizará endoscopia alta, especialmente si el líquido es hemático o con restos digeridos, hay sospecha clínica de úlcera péptica o la colonoscopía es negativa.

Una vez que se descarta el origen alto del sangrado, se realiza la colonoscopía, que nos sirve para el diagnóstico y tratamiento: si es un divertículo sangrante se lo cauteriza, si es un pólipo sangrante se realiza polipectomía. Etc.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Si la causa o sitio del sangrado no fueron determinado con los métodos menos invasivos, y si el sangrado fuera de intensidad moderada a grave, y no cesa espontáneamente o con cualquiera de los procedimientos terapéutico anteriores, hay indicación de laparotomía exploratoria, se indica este tratamiento en:
• Paciente que necesita reposición sanguínea de 2000 ml en 24 h sin que pare el sangrado.
• Con sangrado continuo considerado moderado, durante 72 horas.
• Cuando hay recidiva del sangrado de intensidad moderada a grave, en un periodo de 7 días después de la primera HDB.
• Paciente con tipos sanguíneos raros.
• Pacientes ancianos con HDB grave y /o recidivante.

Se realizan varias técnicas según el caso del paciente, puede ser una resección del colon, o una colostomía con resección y anastomosis primaria, siempre que sea posible.

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